肿瘤突变负荷TMB预测肿瘤化疗方案的疗效？
肿瘤治疗领域比较新潮的概念是免疫治疗，和免疫治疗相关的标志物是肿瘤突变负荷TMB，也就是通过基因检测来判断每一兆碱基上的体细胞突变。
如果TMB数值高就表明癌细胞的变异较多，表现在癌细胞可能有很多异常的蛋白之类，更容易被免疫细胞识别，使用免疫检查点抑制剂PD-1效果就好。
但是今天癌度检索文献发现了TMB和结直肠癌病人化疗的相关研究。虽然数据量不大，但是我们一起抽丝剥茧看看是否有什么启示。
这是一项回顾性研究，通过二代基因检测技术来分别病人的肿瘤突变负荷TMB，如果每兆碱基里有小于等于5个突变则定义为低TMB（TMB-L），如果大于等于6的突变则定义为中或高TMB（TMB-I/H）。
研究包含74名结直肠癌病人，其中61名病人是结肠癌，13名病人为直肠癌。患者使用的化疗方案是基于伊立替康的化疗，或者是基于奥沙利铂的化疗。
其实到这里您或者会说，这可能会有区别吗？不过结果还是真是有差异。
如上图所示，一线结直肠患者化疗的无进展生存时间，低TMB看起来效果好一点，平均无进展生存时间是9.9个月，而中/高TMB的病人平均无进展生存时间是5.8个月，但是这一数据没有达到显著差异。也就是低TMB的结直肠癌病人一线化疗获益更好，有这么一个可能性，但是结果存疑。
如果按照化疗方案来区别，这一差异就显著了，如上图所示。对于低TMB的病人（TMB-L），基于伊立替康的化疗方案的无进展生存期是11.9个月，而基于奥沙利铂的化疗方案的无进展生存期仅有6.5个月，相差了近一倍。但是对于中/高TMB的病人（TMB-I/H）这两种化疗方案在无进展生存期上是没有区别的。
因此TMB这个检测指标，后面可能不只是预测免疫治疗疗效了，至少对于肠癌病人，如果是低TMB，那么从这个研究来说，基于伊立替康的化疗肯定是最好的选择。当然这里面的数据还需要进一步大规模的验证。但是区别是有的，而且结果也值得参考和重视，尤其是不管是靶向治疗，免疫治疗，化疗都可以穿插在中间作为一个搭配，达到对肿瘤更好的一个控制。
思考：
要是现在都讲求询证医学，那么原因究竟是什么呢？
从这个研究文献里，研究者似乎就是这么试试，我们没有看到他能想到这个差异性的原理。这也说明我们对肿瘤这个疾病的认识还远远不够。
其他癌种类型，是否坚持的TMB指标，可以指导化疗方案的选择？可能不一定是伊立替康和奥沙利铂。
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案例分析：非小细胞肺癌脑转移患者治疗对策讨论
病史概述：女，46岁。病史：左下肺肿块穿刺活检显示肺腺癌，脑转移单发；分期为cT4N1M1,IV期；
基因检测（ARMS法）：EGFR21位点L858R突变。
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参考文献：
Sachin G. Pai, et al., Correlation of tumor mutational burden and treatment outcomes in patients with colorectal cancer， Jun 19, 2017.
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